2023年8月15日，由北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會舉辦的《腎病月月壇（第16期）——系統性紅斑狼瘡與狼瘡性腎炎》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會主任委員、解放軍總醫院第一醫學中心謝院生教授擔任大會主席，北京大學第一醫院張卓莉教授、中南大學湘雅三醫院張浩教授作為講課嘉賓，山東大學齊魯醫院楊向東教授、中國醫科大學附屬第一醫院張榕教授、成都中醫藥大學附屬醫院陳明教授、武漢市第一醫院熊飛教授以及廣西醫科大學第一附屬醫院莫漢有教授作為本次大會的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫結合學會腎臟病專業委員會對各位專家、各位同仁及各位朋友參加本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。謝教授提到，現在醫療反腐如火如荼，有很多學術會議暫停或延期召開，但“腎病月月壇”依舊如期舉辦，這離不開政策的支持和大家的厚愛。謝教授引用今年8月7日國家文化和旅游部、中央宣傳部等10個部門聯合印發的《關于進一步加強論壇活動規范管理的通知》、8月15日國家衛生健康委就全國醫藥領域腐敗問題集中整治工作發布有關問答以及咨詢北京中西醫結合學會的法人、秘書長后的結果，明確地告訴大家“腎病月月壇”合法合規、合情合理，可以正常開展。
隨后，謝教授介紹了“腎病月月壇”的歷史，腎病月月壇已成功舉辦了15期，每期一個主題，內容包括：膜性腎病的中西醫診治、新冠肺炎相關多系統損害的診治、腎臟疾病及風濕性疾病的輔助檢查和報告解讀、ANCA相關性血管炎及其腎損害的診治等，深受廣大醫務工作者的歡迎和熱愛，每期參會人數都達到15000人次左右。這也證明了“腎病月月壇”是組織規范、導向正確、效果優良、影響力大的論壇活動，應當大力支持、積極鼓勵。
張卓莉教授講座
講題：系統性紅斑狼瘡的診治
SLE診療挑戰很大，仍需重點關注
張教授指出系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導的、以免疫性炎癥為突出表現的彌漫性結締組織病。SLE的發生與遺傳、性激素及環境等多種因素有關。隨著SLE的發展，它可累及全身多系統臟器，且有反復復發與緩解的特點。隨著人們對SLE認識的不斷深入和診療方法的發展，SLE患者的短期生存率有大幅提高。但是，通過多項研究發現，SLE患者的預后較差，通常器官損傷和感染是其死亡的主要原因，因此，對于SLE的診療，它的挑戰依然很大。此外，張教授指出，這些年，SLE的疾病分類標準也在不斷更新，目前SLE臨床常用分類標準主要有3個：1997年美國風濕病協會（ACR）；2012年系統性紅斑狼瘡國際協作組（SLICC）；2019年ACR及歐洲風濕病學協會（EULAR）聯合制定標準。隨后，張教授將以上幾個分類標準的特點進行了簡要地介紹，并指出《2020中國系統性紅斑狼瘡診療指南》推薦使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR聯合發布的SLE分類標準對疑似者進行診斷。緊接著，張教授基于以上分類標準，對疑似SLE病例的診斷流程進行了詳細地闡述。最后，張教授又對SLE的治療展開了介紹，她指出，對于SLE的治療，在2014年首次提出了SLE達標治療，SLE-T2T治療目標就是緩解或低疾病活動度狀態（LLDAS）。達到LLDAS的患者器官損傷風險顯著降低34%，同時也可降低SLE患者的死亡風險。對于SLE治療藥物的選擇，激素確實是很好的治療藥物，但是，張教授強調，在應用激素治療時，也要考慮它會造成的過多傷害，合理制定藥物治療方案，合理使用藥物劑量。同時，張教授也介紹了一些作用于SLE的新藥物，包括一些生物制劑或靶向藥等，指出這些新型藥物對SLE的治療也將會有很好地輔助作用。
張浩教授講座
講題：狼瘡腎炎的診治
LN的治療需要從誘導到維持連續的長期治療，合理制定治療方案意義重大
張教授指出SLE是我國最常見的自身免疫性疾病之一，且腎臟最常受累。40%-60% 的SLE患者常伴有狼瘡性腎炎（LN）。LN是引起SLE 死亡的主要危險因素。LN臨床表現多樣、復發率高，其病變持續進展和復發還可導致慢性腎臟損害，甚至終末期腎病，危害性極大。因此，對它的早診早治尤為重要。隨后，張教授簡要地綜述了LN的發病機制、診斷、病理分類及治療方法等相關進展。尤其對LN的治療方面，張教授進行了大篇幅的介紹。他指出，LN的治療需要從誘導到維持連續的長期治療，治療期間需要定期隨訪。評估腎臟及SLE的治療反應和復發。現有的LN治療藥物主要可分為三大類：1.羥氯喹、糖皮質激素等的基礎用藥；2.作用于T、B細胞的免疫抑制劑；3.貝利尤單抗、利妥昔單抗等精準靶向藥物。腎臟病理類型及病變活動性是選擇LN治療方案的基礎。治療方案和藥物劑量還應根據患者的年齡、營養狀態、肝功能、感染風險、腎臟損傷指標等情況進行個體化選擇。此外，在如何改善LN患者預后方面，張教授對當前國內外最新的LN相關的三大指南里的6條相關推薦建議進行了一一解讀。主要包括，1.進行及時地嚴格地腎活檢；2.力求誘導期快速緩解；3.進行長期治療，防止復發；4.合理減停激素和免疫抑制劑，減少治療相關不良反應；5.保留腎功能，提升生存率；6.加強多學科建設，進行綜合管理。最后，張教授對LN的新型治療藥物進行了展望。
【點評討論】
楊向東 教授
楊教授首先對能夠受邀參加本期月月壇表示感謝，本期月月壇的兩個講題都非常精彩，內容豐富。像SLE和LN，確實是腎內科經常會遇到的一類疾病。楊教授作為腎內科的醫生，在臨床實踐中也經常遇到SLE、LN的患者以及一些不常見的腎臟外受累的患者。楊教授對以上兩個講題進行了簡要地總結，并發表了一些自己的見解。第一，從診斷方面，她指出，現在有一系列自身抗體檢測以及國內外相關的診斷標準，臨床醫生通常基于此診斷，綜合評判患者的疾病活動度評分。但是在臨床實踐中，患者的臨床表現有很大的異質性，有的甚至不完全符合相關的診斷標準，那對于這類患者，該如何去診斷，如何去評分，確實是對臨床診療的挑戰。對此，楊教授指出，腎臟活檢可以對這類病人提供有效的輔助診斷。此外，對于不接受腎臟活檢的病人，建議結合臨床經驗及病人的病史、臨床表現、實驗室檢查結果等進行綜合評判。第二，在治療方面，楊教授指出，目前國內外的相關診療指南和共識，對SLE、LN的治療做了很全面的規定及各項管理措施。但是，有些病人根據指南里提供的治療方案和管理去治療，效果不是很好或存在復發等。對于這類病人的治療，建議臨床醫生在治療前把一些未發現的或沒有處理好的誘因都考慮到，并且解決好。最后，楊教授對一些新型藥物進行了介紹。她表示，生物制劑確實在SLE/LN治療方面表現出了很好的效果，但是如何與傳統的治療藥物（如激素、其他免疫抑制劑）進行搭配使用或替換使用，是一個需要關注的問題，并且需要一個合適的聯合治療方案。隨后，楊教授利用自己的一個真實的病例，對激素藥物與生物制劑如何使用進行了分享。同時，楊教授也分享了一個相關病例，對腎臟活檢的重要性進行了闡述。她強調，她很贊同張浩教授的觀點，即認為及時的甚至重復腎活檢是非常重要的，它對患者的診療以及及時調整治療方案等都意義重大，有助于改善患者的預后。
張榕 教授
張教授首先感謝謝主任的邀請和介紹。張教授開門見山的指出風濕科醫生通常從整體看待系統性紅斑狼瘡（SLE）的診斷、治療和長期緩解。對于SLE如何實現達標治療，這個“標”是什么？是LLDAS還是DORIS緩解？甚至要求潑尼松＜5mg/日甚至零激素緩解，這對風濕科及腎臟科醫生均是一個嚴峻的挑戰。基于目前更多靶向藥的使用，使患者可能有更好的達標，在此基礎上對激素的維持劑量要求越少越好，究竟選擇哪種免疫抑制劑或生物制劑最優，基于對狼瘡治療藥物的研發中發現，狼瘡的發病機制并不完全相同，導致臨床表型不同，具有高度異質性。在狼瘡發病機制中，I型-IFN通路激活很關鍵，常表現為關節炎、血管炎、C-反應蛋白增高等全身高炎癥狀態，通常沒有腎臟受累，此時可能霉酚酸酯治療無效，而甲氨蝶呤、來氟米特等可能療效更佳。前面張浩教授講到，狼瘡中約75%的患者出現腎臟受累，可能與B淋巴細胞激活，產生大量致病性抗體（如抗雙鏈DNA抗體），導致免疫復合物大量沉積，補體活化導致腎臟受累。張教授指出，狼瘡患者腎臟受累其本身的表型也不同，在原有狼瘡腎炎6個病理類型基礎上，目前又分出足細胞病、血栓性微血管病（TMA），甚至在很多狼瘡腎炎患者中存在抗磷脂抗體。綜上，狼瘡腎炎中除了B細胞活化外，還存在補體途徑的活化，甚至mTOR通路的激活，所以狼瘡腎炎發病機制并不完全相同，導致了腎臟臨床表型不同，其治療靶點也有所區別。如III型LN可能對環磷酰胺、霉酚酸酯有效，III/IV型+V型可能多靶點治療更有優勢。而在生物制劑中，研究證實貝利尤單抗對增殖性狼瘡腎炎是有效的，但在膜性腎病中無效，而美羅華則對其有效。張教授強調，不同的狼瘡或狼瘡腎炎表型，歸因于其背后的發病機制的不同，強調狼瘡及狼瘡腎炎的治療一定要基于其免疫內表型，選擇更具靶向性的免疫抑制劑或生物制劑，使狼瘡治療更加精準化、個體化，令患者盡早、盡快地達到臨床緩解。接下來非常重要的環節是要維持長期緩解，才能夠使患者復發風險降低，減少重要臟器的累計損傷，改善遠期預后。張教授重點強調，在狼瘡患者保持持續達標過程中，應盡可能將激素減到最小劑量，因為激素的使用是導致長期器官損傷最主要的因素。結合目前指南推薦，風濕免疫科在狼瘡長期維持治療階段的主要治療理念是強調羥氯喹聯合小劑量免疫抑制劑，盡量減少激素用量，以改善患者慢性不可逆性臟器損傷指數（SDI）。
陳明 教授
陳教授首先感謝謝教授的邀請。陳教授指出LN治療的最終目標為長期保護腎臟功能，預防疾病復發，避免治療相關的損害，改善生活質量，提高生存率。中醫藥在LN治療中療效顯著。之后陳教授從中醫對狼瘡性腎炎的認識、辨證論治狼瘡性腎炎策略及治療狼瘡性腎炎的臨床感受三個方面展開討論。其中對于辨證論治狼瘡性腎炎策略，陳教授講到要分期辯證治療，LN的疾病存在一個明顯的演變過程：表現為急性期的邪熱傷陰，進展期熱毒食氣，遷延期損及陰陽呈現熱毒熾盛，陰虛火旺，氣陰兩虛，陰陽兩虛的轉變過程。陳教授指出，在臨床上常將LN應分成4型進行論治，熱毒熾盛證、陰虛內熱證、脾腎陽虛證、氣陰兩虛證。分別如下：1.熱毒熾盛型：本型多見于狼瘡性腎炎的活動期（急性發作期）。辨證依據：高熱持續不退，煩渴喜冷飲，燥擾不安，甚至神昏譫語，面部對稱性紅斑，色澤鮮紅或皮下紅斑，關節疼痛，伴雙下肢浮腫，或血尿，腰疼，舌質紅或紫暗，苔黃，脈洪大，或玄脈。治法治則：清熱解毒，涼血散瘀。遣方：清溫敗毒飲加減。2.陰虛內熱：本型多見于狼瘡性腎炎的亞急性期或輕度活動期。辨證依據：面色潮紅，發斑，兩目干澀，五心煩熱，咽干口燥，發脫齒搖，腰膝酸軟或疼痛，或長期低熱，顴紅盜汗，頭昏耳鳴，溲赤便干舌嫩紅或光剝，脈細數。治法治則：滋陰降火，解毒涼血。遣方：知柏地黃丸加減。3.脾腎陽虛：本型多見于狼瘡性腎炎表現為腎病綜合征的患者和慢性病變者。辨證依據：兩顴紅斑色暗，面色光白，全身乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納少腹脹，便溏尿清，或小便少不利，全身浮腫，腰以下腫甚，舌質淡有齒痕，苔白膩，脈沉細無力。治法治則：溫補腎陽。遣方：金匱腎氣丸合理中湯加減。4.氣陰兩虛：本型多見于狼瘡性腎炎的非活動期。辨證依據：氣短神疲，自汗心悸，頭昏耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，或低熱盜汗，舌紅少苔，脈細數無力。治法治則：益氣養陰。遣方：參芪地黃湯加減。氣陰雙補。最后，陳教授用24個字表達了LN治療的臨床感受：辨識動靜，活用清解；活血化瘀，貫穿始終；中西結合，互資其長。
熊飛 教授
熊飛教授非常感謝謝教授的邀請，很榮幸參加腎病月月壇這樣高水平的學術會議。熊教授主要從以下三個方面進行了精彩點評。第一、強調狼瘡在治療過程中應該采取一個積極的態度。所謂積極的治療，是指臨床有活動病變，或者SLEDAI評分提示有病情活動，或組織病理學上有活動性的病變表現，建議積極去治療。熊飛教授秉承的這個理念，主要來源于其早年間曾師從腎內科德高望重的葉任高教授，葉教授的這個觀點是非常鮮明的，在該理念指導下的臨床實踐中也是非常受用的。積極的治療狼瘡活動是至關重要的。因為重癥狼瘡非常的兇險，要用血漿置換、免疫吸附、甚至大劑量激素沖擊、丙球沖擊、單抗的使用。在緩解期，通常主張小劑量激素維持，至減停，這也為小劑量免疫抑制劑的使用奠定了基礎。隨后，熊飛教授分享了一例自己診治過的患者，該患者腎功能已經非常差，腎穿后發現是新月體，雖然有大部分是硬化性腎炎，但經過積極治療，成功挽救了一部分可逆性病變，使肌酐從五六百降到一兩百，極大程度的挽救了患者的腎功能。第二個觀點，熊飛教授回憶當年跟隨葉任高教授出門診時，發現葉教授幾乎每個狼瘡的病人都用中醫中藥。葉教授是一個中西結合的大家，中醫的造詣非常深。葉教授認為狼瘡的病人在穩定期或疾病緩解期的治療是讓患者追求一種叫陰平陽秘，就是陰陽平衡的狀態。這種狀態使得狼瘡患者可以很好的“帶病延年”。雖然，我們可能無法去根治狼瘡，但是我們可以非常好的控制病情，能夠讓患者像正常人一樣的工作、生活。中西醫結合治療可以使很多狼瘡患者的預后非常好。第三個觀點，目前狼瘡的發病機制其實還不是那么明確，目前我們使用的各種免疫抑制劑、生物制劑，實際上我們基本上是遵循的多靶點治療，這種多靶點治療是希望在某一個窗口或某一個機制上去抑制狼瘡的活動、解決狼瘡部分的問題。所以，多靶點治療的這種觀點，可以從中西醫結合上面進行一個互補，最大程度上使狼瘡患者預期壽命延長、生活質量提高，這也是我們醫務工作者最終的目的。
莫漢有 教授
莫漢有教授首先感謝謝教授的邀請，表示通過此次腎內科和風濕科MDT論壇收獲很多。莫教授從三個方面進行了精彩分享與點評，第一、是關于激素用量的問題。從指南推薦的低疾病活動度（LLDAS）要求潑尼松要減到＜7.5mg/日、疾病緩解要求潑尼松要減到＜5mg/日，到今年EULAR明確提到，無論是LLDAS還是臨床緩解或完全緩解都要求潑尼松減到＜5mg/日。莫教授指出，實際在門診可以看到很多這樣的病人實際上病情已經非常穩定，其他的一些指標都已經非常符合LLDAS或者完全緩解的標準，但是這些病人仍然長期維持在≥10mg/日的劑量。這種情況需要我們對基層醫院的醫生進行一些相關的學術推廣。基于激素對骨質疏松的影響，目前認為無論用的時間長短，無論使用劑量多少，都可導致GIOP的發生。此外，激素使用時間越長，劑量越大，越容易導致狼瘡患者出現不可逆的器官損害。所以，要盡量將激素減至＜5mg/日，甚至我們提出零激素的概念。那我們能不能做到呢？這就是我想談的第二個問題，就是生物制劑的問題。在風濕性疾病中，目前類風濕關節炎的治療已經進入了生物制劑的時代。我想狼瘡很快也要進入到這個生物制劑治療的時代。正是由于這些生物制劑的出現，使我們對于狼瘡的發病機制、治療靶點的研究越來越深入，也導致更多的生物制劑的出現，才有希望使這些狼瘡病人可以達到零激素緩解。我們團隊也做了貝利尤單抗、泰它西普的臨床試驗，近期也加入到了I型-IFN受體單抗的臨床試驗當中。這些生物制劑可以更好的幫助激素減量、重要臟器的保護以及預防復發，更快的實現達標治療。第三個問題，是對于腎活檢的問題。我們科室基本上狼瘡的病人都去做腎活檢，這已經形成了一種共識。但對于二次甚至三次的腎活檢，我們往往會有所忽略，或者是我們重視的程度不夠，剛剛聽了張浩教授的講座，尤其對于我們風濕科醫院尤其要注意重復腎活檢時機的掌握。我們在臨床實踐中也確實遇到一些狼瘡腎炎的患者，或是治療效果不佳，或者是復發，或出現一些其他的問題，重復腎活檢后發現原有腎臟病理類型發生了轉變。所以，對于我們風濕科醫生來說，我們一定要重視腎臟活檢，特別是要更加重視第二次的腎活檢。
謝院生 教授
最后，謝院生教授對本次論壇進行了總結：
首先，從SLE診斷的角度來說，我們現在還是推薦2019年EULAR/ACR分類標準，其中，抗核抗體（ANA）滴度≥1:80是入圍標準。在這個基礎上，總積分超過10分，特別是有一條臨床標準，則診斷是明確的，而且這個標準它的敏感性和特異性都比較高。但是，抗核抗體陰性并不一定完全排除狼瘡。如果存在抗磷脂抗體陽性，有典型的狼瘡表現，如IV型狼瘡腎炎，SLE也不能夠排除。
第二、關于腎活檢的問題，腎活檢對于LN的早期診斷和精準診斷都是十分重要的，包括重復腎活檢，病情需要時應該做，它對于判斷是否有狼瘡腎炎及其活動度、指導治療和判斷預后都是必不可少的，如果有臨床腎損害的表現，毫無疑問應該做腎活檢。
第三、硫酸羥氯喹和糖皮質激素是系統性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎的基礎治療，這一點非常重要。對于激素治療，過去的觀點是不停藥，現在的觀點要盡可能小劑量，最好每天5-7.5mg以內，如果能實現零激素維持緩解則更好。停藥以后有時候患者病情會復發，如果出現補體下降、抗雙鏈DNA抗體滴度增高，則提示有復發的風險，此時該用的藥物還是要用，除了激素，霉酚酸酯對于長期維持緩解也是有幫助的。治療的原則是，既要想方設法保持病人緩解，又盡可能減少激素的用量，減少藥物的副作用。
第四、關于免疫抑制劑的合理應用。現在免疫抑制劑很多，包括霉酚酸酯、環磷酰胺、來氟米特、咪唑立賓、鈣調磷酸酶抑制劑（他克莫司、環孢素），以及新型生物制劑，包括貝利尤單抗和利妥昔單抗等，這些藥物可以單獨使用，也可以多個藥物聯合使用，有一點就是要注意其治療作用和它的副作用，盡可能使用其誘導緩解、維持緩解，又要減少副作用。對于狼瘡腎炎，要根據病理分型進行治療，對于IV型活動性狼瘡腎炎的治療，激素+環磷酰胺或霉酚酸酯治療效果較好，貝利尤單抗效果也不錯；對于V型狼瘡腎炎， CNIs和利妥昔單抗療效較好；難治性狼瘡腎炎需要多靶點治療，但是一定要注意權衡治療的副作用和治療的受益哪方面大？治療失敗的風險包括感染、疾病復發、疾病進展等，需要權衡利弊。療效毫無疑問是重要的，但是防治藥物的副作用也是非常重要的。基于此，我們要考慮到盡可能以最小的代價維持最好的療效，用最小的藥物劑量來維持最長期的疾病緩解。醫生要把病人的生命放在第一位，第二位是器官的功能，第三位才是一些生物標志物。
第五、中醫中藥治療。中醫中藥是我們國家的寶貴財富，扶正祛邪、減毒增效對于SLE和LN的治療是非常重要的。在中醫治療方面，可能要注意病人不同的時期，它的辨證是不一樣的，其對應的治療也不一樣。比如，在狼瘡活動發燒比較嚴重的時候，可能要清熱解毒，以祛邪為主；當激素治療過程中，出現痤瘡、舌質干紅等陰虛火旺表現時，可用知柏地黃丸滋陰降火；眼睛干澀的時候，用杞菊地黃丸效果很好；當出現脾腎陽虛的時候，可以用金匱腎氣丸溫補腎陽，這是在激素減量階段容易出現的；到最后病人可能出現氣陰兩虛和陰陽兩虛的表現，可能需要益氣養陰。中西醫結合，可以互相取長補短、減毒增效。
最后，對于活動性SLE和LN的病人治療要積極，有時候病情可以好轉甚至透析患者可以擺脫透析。維持病人內環境的平衡和穩定，包括陰陽平衡、免疫平衡，使得病人能夠長期緩解，延長壽命、提高生活質量是治療的最終目的。
總結過后，謝教授對所有與會的講者、點評討論嘉賓、聽眾及工作人員表示誠摯的感謝，感謝講者及點評嘉賓的無私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
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